当代生命伦理学面临着众多纷繁复杂的伦理问题,在临床医疗活动中,最主要的问题是医患关系,这在目前的中国尤为突出。实际上,医患关系在历史上始终是生命伦理学所关注的内容,只不过随着现代社会人权观念的日益增强,以及社会、经济、卫生政策等重大改革,医患关系的矛盾更为凸现而已。在历史上,患者一方作为医疗活动中的弱势群体,历来是以顺从的角色求助于医生,把自己的生命健康托付于对方。无论是古希腊的希波克拉底,还是中国历代的“医圣”,都对病人怀着“仁慈”、“恻隐”之心,尽其所能为患者治病,但作为医生这一方,往往带有浓厚的家长色彩或“君医”的味道,居高临下,言出必随,不容患者置疑或置喙。现代的医患关系已发生了微妙的变化,人的权利包括生命、健康权利的观念已深入人心,患者在求医中开始强调自主权、知情同意权,并注意对自己的身心健康负起责任;而习惯于主动、支配方式的医务工作者,因观念、思维定势以及诸多复杂的内外原因,往往不能适应患者一方的合理要求,同时也很难在短时间中找出医患双方都能接受以及和谐相处、密切配合的良好模式,于是,医患关系出现紧张局面是很自然的事。毋庸讳言,在这样的局面下,医务人员中有少数人满怀怨气,不是把原因归诸现行的卫生政策与机制,就是对病人的自主权提出异议。病人究竟该不该有自主权呢?该不该维护自身的生命健康权利呢?这很值得思考与讨论。不仅如此,目前医患双方的关系还扩展到了非医学的范畴,诸如面对孕妇这一非病人的特殊对象,以及日常的体检、美容等服务活动,其中也不时地会产生类似的伦理问题。 

自上世纪中叶以来,随着现代医学的发展和医疗技术、手段、设备的更新,在与人的生命活动各阶段密切相关的医疗实践中,伦理、社会、法律等问题层出不穷,如“试管胚胎”养育的婴儿长大后寻找生父的权利问题,由其他人工生殖技术诞生的后代是否享有各种相关权利的问题,人体器官、精子、卵子等的出售,子宫的“出租”等商业化倾向问题,器官移植的受者的身份认定问题,寻求胎儿优生与流产的问题,脑死亡条例的制定及实施的问题,安乐死与临终关怀问题等等,许多仍是争论不休,悬而未决,有待进一步深入探讨与研究。近几年,克隆人、人类基因组研究中与疾病治疗、遗传服务、人体实验等相关联而引发的诸多问题更是引起全球的关注。科学家声称:21世纪是生命科学的世纪。而生命科学的进展,生物技术的应用,不仅向人类展现了更美好的希望曙光,同时也带来了更多的伦理难题,给生命伦理学的理论研究和实践提供了极大的空间。 

正因为这样,在对具体问题进行伦理判断,在对有关的准则、规范展开争议之际,着重对生命伦理学的理论及其功能本身做一番认真的思考,以及对其建设寻求强有力的理论支撑是十分必要的,正如美国学者古尔德所言:确定“应该是怎样”的前提条件必须依靠其逻辑的连贯性,以及对前提条件存在的原因进行哲学的研究[1]。这意味着不仅有必要梳理出生命伦理学内在的具有逻辑关系的若干层面,而且还十分需要依赖道德哲学和生命哲学的研究,以此去确立理论基础,从而进一步观察和分析各种价值判断的冲突。最近,我国学术界曾展开一场关于生存与发展问题的讨论,这个讨论固然与我国处于转型时期关注社会发展以解决各种困境有关,具有鲜明的时代性,但从根本上说,这是人类一直在探讨的永恒主题。这个主题是与人的生命存在、进化,人的生死价值观,乃至人与自然的关系等紧密相关,换言之,它涉及人类生命的终极关怀,数千年来,一直是哲学、宗教所密切关注的问题。在笔者看来,抓住紧迫的社会现实,从社会发展的视角去思考当代人类所遭遇的生存危机与发展极限是极其重大的任务,但是,这似乎还不够,因为人类的发展不仅是经济的、政治的、社会的、文明的历史过程与现实要求,还涉及人类本身生命的进化历程,前者是人类社会发展的外显标志,而后者则是人类内在的本质与身份。人究竟是什么?人的生命本质究竟是什么?人的生命价值何在?至今人对自身的认识远未搞清楚。 

自20世纪以来,人类的科技活动日新月异,飞速地发展着,成为人类社会进步的巨大推动力。进入21世纪,科技发展的势头更为强劲,势不可挡,当今科技的一个重要特点是,其研究不仅从更深更广更细致的层面去探索外在世界,如外层空间技术、海洋技术、纳米技术,而且还转向重点探索和干预人类自身的生命体与生命活动,从人类的生殖、生育、遗传、医疗、保健等诸多方面入手,试图从生物学角度解除各种威胁人类生存的潜在因素,提高人类生存、生活的质量,优化人类。事实上,这两方面的科学研究与探索是不能分离的,无非是人类要求更好地生存与发展所导致的两种指向:或向外求得生存的空间、物质、能量,或向内改变人类自身的生命体征与质量。无论是向内还是向外,必定都是以人的自然生命作为起点与归宿,并不断赋予生命以社会文化的价值。人类的生存危机不只体现在社会发展的历史过程中,在当今科技手段干预“自然生命”的存在中,同样也包含了发展与危机的双重性。因此,人的生命价值不单纯是社会文化意义上的价值,还落实在“自然生命”的范畴之中。在这个意义上,人类的“自然生命”与生命价值不是二元的、分离的,而是一而二、二而一的,这正是当代社会将人的生命事实与生命价值契合、统一的特点。正因为如此,当与人的“自然生命”、生命进化紧密相关的生命科学、医学、生物技术在研究与应用时,出现各种伦理问题是丝毫不足为奇的。但是,生命伦理学在关注或解答这些伦理难题时,不得不经常地、一再地返诸道德哲学、生命哲学领域,从人的本质、生命的本质、最基本的价值观等终极思索中寻求启示与引导,为判断与解决各种具体的难题提供足够有力的伦理依据。 

什么是道德哲学?一般认为,道德哲学就是伦理学,它是以哲学思辨的方式来研究道德上的善与恶、是与非的理论。其主要任务是分析、评价与发展规范的道德标准,探讨重要的道德概念、观念与道德判断的方法,并结合历史方法探求与人类道德相关的价值观念演变的轨迹与规律。例如,历来认为追求幸福是一种“善”,但这种“善”在人类不同的历史时期具有不同的价值内涵,还与社会文化的进展密切相关。美国学者拉兹洛就曾勾勒过这样一条颇具启发意义的线索:在古希腊时期能过上平静安宁的生活便是幸福;基督教建立并取得统治地位后,能进入上帝的天国才是幸福;近代科技的发展,导致了对物质利益的追求,确立了新的价值标准;而当前的价值取向则是人的潜能的自我实现,是以深层的内在价值作为“善”的目标[2]。一般而言,道德哲学作为理论伦理学,与应用伦理学有区别。它主要具有两个不同层次的职能:一个是元伦理学的职能,其任务是对伦理观念、原则进行道德意义和性质上的分析与审思,其中包括语义和逻辑上的分析;另一个就是规范伦理学的职能,其任务是要确定某种或一些道德标准,并评价其规范的道德性。尽管以纯粹语义逻辑分析为主的元伦理学似乎已式微,但实际上元伦理学的功能在当代仍然极其重要,不容忽视。我们经常会发现,在生命伦理学以及其他应用伦理学之中,就一些具体的事件、行为往往会产生不同的道德判断与评价,在道德准则、道德标准之间彼此也时常会发生对立冲突,在这样的情况下,人们除了试图去寻求双方冲突之间的契合点之外,也会冷静地重新思考这些准则、标准本身的内涵与意义。这是人类道德成熟与进步的表现。规范伦理学大致可以分成两类:一类是所谓的义务论,另一类是目的论,两者最主要的区别在于,确定道德准则时,前者通常不考虑价值,不计行为后果,而后者则十分强调价值与行为后果。因此,前者往往强调先定的道德原则,后者则要视具体情况而定。很显然,两者都有明显的不足之处,义务论如果绝对化,其原则可能就是空泛的,并且无视原则中价值内涵的实际变化;目的论如果无视原则,否认原则,其道德准则就有失去规范的意义之可能,陷入相对主义的境地。实际上,只要对历史上和现实中主张以目的论为基准来评判道德行为的事例做一考察,就不难发现,目的论者还是持有原则的,只不过被遮蔽而没有自觉意识到而已。在当前生命伦理学的探讨中,我们经常会看到伦理学工作者把义务论与目的论混合起来运用的做法,例如在临床医疗实践中,一方面十分强调救死扶伤的人道主义精神,将其视为医务工作者神圣的天职,另一方面又会考虑对具体病人救治的实际效果,从对象的生命质量以及卫生资源的经济成本去做出衡量。这两者有时可以相容而兼顾,有时又似乎势不两立。所以,人们时常会使用“困惑”的字眼来表达这种两难的境地。当出现这种现象时,很有必要把规范伦理提升到元伦理的层面,结合具体的境遇去做更深入的研究与分析。首先须澄清含义模糊的概念与观念,理出冲突的价值根源,寻求道德标准的坚实基点。道德哲学经常性的任务就是帮助人们交叉地做“道德思考”和“思考道德”。然而这种思考不能囿于既定的伦理学框架,而应该从哲学丰富广博的见解中去进行。在这个意义上,道德哲学又不完全等同于理论系统的伦理学,而是能为“道德思考”提供理论依据和启示,并思考着道德的哲学。我们更倾向于对道德哲学做这样的理解,这样的道德哲学无疑会给生命伦理学的研究以有益的帮助。 

生命伦理学同样也非常需要生命哲学的指导。当生命科学与生物技术联手,试图干预、改造人的生命基本结构,控制人的生命活动甚至生与死,如基因筛选和优生、克隆人、安乐死的时候,实际上其引发的争论在很大程度上已超越了生命伦理的范围,而进入了生命哲学的领域,于是,生命哲学的思考便是势所必然的了。生命哲学是什么?很难给出明确的答案。此处主要是指从终极意义上探讨人的生命存在的意义、生命的价值、生命的本质、人的生命与非人的生命以及自然的关系等理论,不是特指以内在体验或生命冲动为代表的某个西方哲学流派。从某种意义上说,人的生命一直是哲学所关注的内核,尤其是20世纪两次世界大战的爆发,以及科学技术的突飞猛进,使人类对生命问题更为关注,生命哲学以不同的形式得以进一步发展,可以说,随着生命问题成为世人瞩目的中心议题,生命哲学也将再次崛起。由生命伦理学进入生命哲学,而提出需要加以解答的问题大致有如下一些:1.如何认识维护人的尊严与生命价值。每一次生命科学与相关技术的进步,都会唤起人们头脑中希望自主优化人类,避免人种退化和淘汰劣者的潜意识。但是现代社会文明的标志之一,就是要维护每一个公民的尊严、平等与自主自决权,尤其要保护病人、残疾人、精神病患者、弱智儿童等弱势群体的生命权益。这两者之间是否存在根本的价值冲突,应如何看待和处理?2.应遵循怎样的规律去改变和改善人类自身。自然界通行进化规律,人类作为自然界之中的物种之一,其生命的维护与进化也必定要受进化规律的支配。然而,人类又是以社会群体、组织的方式生存与发展的,人类社会的发展也有其固有的内在规律,不等同于自然进化规律。从生命观看,人类生命既有自然属性又具有社会文化的内涵,既有本能的生存方式,更有社会文明的生存和发展需求,处于自然生命与社会文化价值的统一状态。如今,在生命科学研究与生物技术的应用中,一些科技工作者试图以自然进化的观念去“改造”或“制造”人的自然生命,而忘却了人的生命中文化的精神与人类生存的社会环境。这样的状况究竟是符合规律还是违背规律呢?3.生命、疾病、健康观念的再探讨。当代生物医学技术的介入所引发的具体伦理问题,往往深涉对生命的再认识,甚至给生命做出新的定义。例如在堕胎和用人的胚胎进行研究的问题上,人们一再发问:胚胎是生命吗?在安乐死问题上,对于植物人、濒临死亡者是否应作为安乐死对象,也涉及对生命的认识。在疾病与健康的观念上,传统的疾病观与健康观已在很大程度上适应不了变化了的现实。疾病是否就是致病因素的人体表征?疾病能否被完全治愈或根本消除?作为疾病的另一端,是否无病即健康?健康者真的是没有任何潜在的疾病因子吗?依靠医学或生物医学技术,就能卓有成效地对付人类疾病吗?随着对人类基因组研究及对人类疾病谱变化认识的深化,这些都值得人们深思。4.生与死的权利问题。人究竟有没有自主选择生与死的权利?这关系到克隆人、安乐死的争议的实质性问题,很有深入探讨的必要。人的肉体与精神的关系问题,关系到医学人道主义应该仅着眼于人的肉体痛苦还是要尽可能予以身心两方面的关怀;人的本质与人的生命紧密相连,人究竟是否具备创造人类生命自身以及为人的生命进程立法的权利与能力?诸如此类,都是在对生命伦理问题做辨析时,不能不求助于生命哲学的重要原因。 

在我们看来,生命伦理学的坚实理论基石绝不只是简单的两三条伦理原则或某个道德标准(尽管这些原则和标准也是极其重要、不可或缺的),生命伦理学的基本原理也不可能是固定不变、凝固死板的,它的理论之根必须深深地扎入道德哲学、生命哲学的肥沃土壤之中,经常从中汲取理论营养,并以哲学的眼光从根源上去反思纷繁的道德观念、原则、准则,结合现实的具体情境去制定、调整必要的道德规范与标准。一句话,道德哲学、生命哲学为生命伦理学提供了基本的原理和方法论指导。当然,这里强调道德哲学、生命哲学的重要性,并不排斥其他人文社会科学与生命伦理学的关系,当我们在对道德理论与人的行为方式进行论证时,必定会涉及心理的、情感的、利益的各种因素,因而也必定会经常地运用心理学、社会学、经济学、人类学等各种知识,这应该是没有什么疑问的。