生命伦理学若干前沿问题
中国医学科学院/中国协和医科大学
生命伦理学研究中心
应用伦理学专业的特点
以问题为取向(problem oriented)
鉴定伦理问题或伦理难题.
探索解决伦理问题或伦理难题的办法.
尝试为解决办法提供伦理辩护:理由,推理,论证,反论证.
伦理论证 v. 非伦理论证:克隆人是,为了家庭幸福,为了研究或取得器官,为了增加科技人员收入,因为禁不住,因为法律没有禁止.
引起科学家良心危机的三大事件
1945年广岛的原子弹爆炸:"弄文舞墨的科学理论导致成千上万人的死亡".
1945年纽伦堡审判:旨在发现宇宙真理的科学发现可以如此不人道的方式进行,违反基本人权,杀死无辜的人.
突然发现寂静的春天:世界范围的环境污染威胁人类在地球生存以及地球本身的存在.
三大事件使科学家和公众严肃关注科学研究的社会后果,成果应用对社会,人类和生态的影响,以及科学研究的正当行为.
生命伦理学的起源
Bioethics:在跨学科,跨文化条件下用伦理学的理论和方法对生命科学技术和卫生医疗保健中的问题进行系统研究.
生物医学技术的进步使人们不但能更有效地诊断,治疗和预防疾病,而且有可能操纵基因,精子或卵,受精卵,胚胎,操纵人脑,以至控制人的发育,行为,情绪等.
生命科学技术的发展和应用(生老病死人工化)对传统价值观念提出挑战,社会,伦理,法律方面的回应滞后.
全世界广泛流行,威胁人类生存的艾滋病对现有医疗卫生体系和整个社会提出严重挑战.
医疗费用猛涨和医疗卫生改革提出政策的公正问题.
丑闻的揭发和民权运动高涨引起对病人和人类受试者利益和权利的认真关注.
生命伦理学的主要内容
理论伦理:原则vs.后果,原则vs.经验,绝对主义vs.相对主义(文化的影响),关怀伦理学(女性主义,儒家),有没有普遍的(universal)全球的(global)生命伦理学
临床和预防伦理:临床和预防干预(单个人和人群),安乐死,辅助生殖,艾滋病,器官移植,遗传咨询,"优生".
研究伦理:人体实验,动物实验
政策伦理:对高新技术的管理,政策,立法
文化伦理:不同文化对生命伦理学的影响
生命伦理学的特点
交叉学科:技术,医学,社会学,哲学/伦理学,神学,法学,经济学,政治学都有关系.
持续繁荣发展
体制化
政策立法基础
伦理问题/难题(Dilemmas)
由于利益冲突引起的伦理问题:人工流产
由于义务冲突引起的伦理问题:有利v.尊重
由于概念不一致引起的伦理问题:什么是人
由于价值/伦理理论不一致引起的伦理问题:生命神圣v.生命质量
伦理难题的解决
分析事实:暂停重组DNA研究,不应该推广安全套
分析概念:人,死亡,父母
分析价值:死亡方式
分析案例:案例起证示作用,但需分析
分析论证:克隆人禁不住
生命伦理学基本原则
不伤害 Nonmaleficence
有利 Beneficence
尊重 Respect
公正 Justice
不伤害/有利
Above all, do no harm
不应该造成伤害
应该防止伤害
应该消除伤害
确有助益
双重效应
尊重
自主性/自我决定权
知情同意/知情选择:(1)信息的提供;(2)信息的理解;(3)同意的能力;(4)自由的同意
保密/隐私
家长主义(paternalism)
非家长主义的干预
公正
分配公正(distributive justice): 公正的形式(formal)原则 公正的实质(substantial)原则
回报的公正(retributive justice)
案例1
一位姓Tarasoff的美国妇女度完暑假回家,被一男子杀害.这位男子过去曾向他的精神病医生坦白他想杀她.这位精神病医生考虑到医生对病人负有保密义务,没有向她或其家庭报告.医生设法将病人送进精神病院,但没有成功.Tarasoff被该男子杀害.
问题:医生有保护第三者的义务吗 如果该医生设法告知该妇女,是否违背为病人保密的义务 但坚持为病人保密,就会置该妇女于死地,医生该怎么办
案例2
某医院住有两位患者需要进行肝移植:一位是Z,男,45岁,因多年饮酒导致严重肝硬化;另一位是L,男,25岁,待业青年,在一次购物时因抓歹徒而致肝脏 破裂,生命危在旦夕.现有一肝脏可供移植,两位患者组织配型都符合,但Z能交出手术费,而L不能.肝脏应该移植给谁才是公正的
案例3
1998年10月13日晚北京R医院眼科G大夫为第二天的手术做准备,发现储存的角膜已坏死,于是到太平间从一女尸取出眼球,换上异眼.第二天使一唐山烧 碱烫伤的病人,后又使一北京老大娘恢复了视力.在火葬场家属在给死者美容时发现眼睛受损,报案索赔50万元,并控以《刑法》302条"盗窃,侮辱尸体 罪".
生命维持技术的伦理学问题
Outline
死亡
死亡的概念
脑死亡与人 的死亡
PVS 与"人"的死亡
安乐死
安乐死的概念
安乐死的伦理学问题
一, 死亡
死亡的概念
脑死亡与人 的死亡
PVS 与"人"的死亡
案例 1 美国的卡伦·昆兰案例
21岁的卡伦是昆兰夫妇的十分钟爱的养女,1975年4月14日,她在朋友的生日晚宴上饮酒昏倒,朋友们以为她喝醉了,扶她上床休息.谁知过了一会儿一位 朋友发现她停止了呼吸,立即为她进行了口对口的人工呼吸,并随即将其送往最近的医院.血尿检查发现,她体内的酒精并未达到危险浓度,也未发现其他异常,她 停止呼吸原因不明,但在那期间由于缺氧已经受到严重损害.一周后她被送往另一家条件更好的医院.专家们对她进行了进一步的检查,确证有广泛性脑损害,并且 排除了几种可能的昏迷原因.
一开始,昆兰夫妇满怀希望.卡伦的眼睛时张时合,妈妈和妹妹觉得她还认识她们.但她的情况很快恶化,体重从120磅逐渐降至70磅,身体卷曲成一种刻板的胎儿状,5.2英尺的身长已缩致3英尺左右,靠一台MA-1型呼吸机机械地呼吸着.
7月初,卡伦的医生,母亲,妹妹和弟弟都终于不再相信她能恢复意识了,只有昆兰先生还怀着希望.医生莫尔斯对他说:"即使上帝做出奇迹使她能活,她也只能 在医院中如此了却余生了".昆兰先生这才认识到卡伦永远不再是他所记得的那个女儿了.他同意卡伦妹妹的看法:"卡伦决不会愿意象这样在机器上活着,她不喜 欢这样".
昆兰夫妇教区的牧师也使他们确信,罗马天主教会的道德学说并不要求用非常的手段支持一个无希望的生命.在作出决定之前,昆兰问牧师:"我这是在扮演上帝吗 "牧师说:"不,上帝已经做出了卡伦将死的决定,你只是同意上帝的决定罢了".
7月31日,卡伦失去意识3个半月之后,昆兰告诉医生他同意拿走呼吸器.他签署了一封信,同意医生停止使用一切非常手段,并免除医院的所有法律责任.
莫尔斯医生对他说:"我认为你的决定是正确的".但后来莫尔斯医生改变了主意,他认为这里有道德问题,需要同别人商量一下.医院的律师告诉昆兰,卡伦已经 21岁,他已不再是她的合法监护人.昆兰去找律师阿姆斯特朗求助,他向律师解释说:卡伦是个没有收入的成人,是由医疗支付计划(Medicare)支付她 每天在医院花费的450美元,要求撤除呼吸器并没有经济动机,他认为应该允许卡伦死亡,因为这是上帝的意志,正因为这个理由他才请求作卡伦的监护人.卡伦 的母亲,妹妹和朋友都作证说,卡伦经常谈到不愿靠机器活着.专家们也证明她处于"持续性植物状态(PVS)",不再有可能恢复意识.但医生们认为,她仍有 脑电波活动,也有可以觉察的脉搏,无论按医学标准还是按法律标准,她都没有死.
9月12日,阿姆斯特朗律师向新泽西州高级法院缪尔法官申请任命昆兰为卡伦的监护人,以便他能具有"同意停止使用维持她生命的所有非常手段的表达权".
他强调,宪法保证个人拥有绝对的隐私权,这种权利允许个人为自己或其行动的他人停止使用非常的治疗措施,即使这样做会引致死亡.
但缪尔法官驳回了请求,他称赞了昆兰的品格和关心,但认定昆兰因为女儿而产生的极度苦恼影响他对女儿福利的判断.因而他不应该作她的监护人.他还说,因为 卡伦仍然活着,"法院不应该同意撤除呼吸器,这样做就是杀人".于是,阿姆斯特朗律师上诉新泽西州最高法院.这回,法院同意昆兰能够代表卡伦的隐私权,不 论他为她作出什么决定,社会都应该接受.最高法院还免除了撤除呼吸器的任何刑事责任,认为即使这样引起死亡也不是杀人;而且即使是杀人也不是非法的,最 后,法院决定如果卡伦的医生认为她永远不能摆脱昏迷,那么可以拿走呼吸器.如果卡伦的医生不愿这样做,昆兰可以找任何愿意这样做的医生来做.
卡伦的呼吸器撤除了,但她却开始了自主呼吸.昆兰夫妇长久奔波想为她找一所慢性病护理院,碰壁达20多次,医生们极不情愿卷入这种病例.最后终于在 1976年6月9日转入一家护理院,她在那得到高营养喂伺,定期使用抗生素控制感染.她一直昏迷着,呼吸着,直到1985年.
死亡的概念
一,人的本体论地位
1.Human Being(生物学意义上的人)
2.Person(人格意义上的人)
二,何谓死亡
1.死亡 的形而上学概念
2.死亡的生理学概念
3.死亡的方法学概念
人的本体论地位
Human Being:
生物分类中属于脊椎动物门,哺乳类,灵长目,人科,人属的有机体.
Person:
1.生物学层面的意义
2.心理学层面的意义
3.社会学层面的意义
人格意义上的"人"(person)
拥有独特的生物学分类中人(Homo Sapiens)的独特基因以及与之有关的具有特定物质形态结构(尤其是脑)和机能,具有自我意识,有理性的,直接处于社会关系中拥有一定社会角色并可以成为道德主体的实体.
在我们的讨论中,重要的并不是我们属于人类(Human Being)这一物种本身,重要的是我们是"人"( Person )这一事实.
人与"人"之间这种至关重要的区别,将对生命伦理学在如何对待"人"的生命与人的单纯生物学生命的方式上产生重要的影响.
一旦这些区分被清楚地划出,我们就能揭示出在安乐死道德争议中一些困扰着我们的有关的概念问题.
二,何谓死亡
死亡的形而上学概念
死亡的生理学概念
死亡的方法学概念
死亡的形而上学概念
死亡的形而上学概念是以有关"生"的必要条件观点为前提条件的哲学判断.
死亡的生理学概念和死亡的方法学概念能够从一个恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来.
人的人格能力,一个具有自我意识或意识经验能力的"人"才是人的唯一特征,所以,只有人的这一能力的完全和永久地丧失,才能标志着一个"人"的死亡.
死亡的生理学概念
死亡的生理学概念是死亡的操作标准.
"全身死亡":根据常规的方法,例如根据心-肺功能不可逆终止的方法定义死亡.
"脑死亡":作为整体的大脑功能的不可逆终止.
死亡的方法学概念
是指确定死亡的生理标准的方法.
确定传统的心-肺死亡标准的方法:如观察脉搏,呼吸,血压或/和心电图描记.对于中枢神经系统而言,观察瞳孔,脑电图等.
确定脑死亡的判断标准:如《哈佛标准》,《悉尼宣言》中的"脑X摄影"标准,1969年美国的"脑电图标准"等..
"脑死亡"与人的死亡
一,脑死亡概念的发展
二,脑死亡概念的解释
三,脑死亡概念的缺陷
案例 2
1985年11月10日,一个星期日的早晨5点41分,美国费城"飞行"球队的明星守门员Pelle Lindbergh在新泽西州开车撞到了水泥墙上.他的大脑广泛受创,脊髓也受到严重损伤.第二天,《华盛顿邮报》以"飞行队守门员Pelle Lindbergh被宣布为脑死亡"为标题刊登了一段消息.同一天《纽约时报》报道说,Lindbergh"脑已死亡并且恢复无望".在接下来的两天中对 这一事情的报道继续称他"大脑死亡",然而又说他在生命支持措施下"活着",说他"在死亡的上空盘旋"并且"毫无生还机会".另有一条新闻报导说他已经在 星期一被宣布为"临床死亡".最后,在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两天的星期二的新闻报道中说:"在他家人的请求下",外科医生摘除了他的器官以供器 官移植.不过,《时报》在星期三报道中说:Lindbergh"于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡".
案例 3
在美国港市奥克兰,有一个名叫玛莎尔的女人为了钱而闯进了一位双腿均被截肢的残疾老人的家里.这位以前曾遭过抢劫而早有准备的老人用枪击中了玛莎尔的脑 袋.两天之后,住在奥克兰市Highland中心医院重症监护病房的玛莎尔被宣布为脑死亡.但28岁的玛莎尔是一个已经妊娠17周的孕妇.尽管玛莎尔大脑 已经死亡,但是呼吸器维持着她的呼吸,她的心脏还在跳动着.她的亲友都希望医院尽一切可能使孩子生下来.3个半月之后,呼吸器继续将空气通入玛莎尔的肺 脏,鼻饲管将营养送达她的胃里,她的心脏继续跳动着.护士们不断活动她的肢体以免她的关节强直,不断变换她的姿势以免她发生褥疮,还经常不断地清洁她的身 体.8月3日,通过剖腹产手术,玛尔莎的胎儿出生了.胎儿稍微早产了一点,但是健康.
一,脑死亡概念的发展
1959年,法语"coma depasse":"超昏迷"(beyond coma).指在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态.
1968年,H. Beecher领导的哈佛医学院特设委员会在一个报告中作出了这样一个结论:处于不可逆昏迷中的人可被宣布为死亡.
二,脑死亡概念的解释
美国"President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research"提供了有关脑死亡的两个相互一致的解释:
1,"整合功能"的观点;
2, "主要器官"的观点.
"整合功能"的观点
由各器官所构成的人体系统的功能形成了生命,这个系统的中心就在于心,肺,脑所形成的一个三角的中心.当大脑死亡并且由呼吸机取代肺脏功能的时候,其它器官仍然可以具有功能,但是在这种状态下器官的工作并不是被真正地整合在一起的.
"主要器官"的观点
把大脑特别是脑干视为对其它器官功能进行整合的一个器官,如果其它器官的连续性活动是从重症监护病房(ICU, Intensive Care Unit)的仪器上而不是从未受损的大脑中获得指示的话,那么,既使这些器官的功能看上去似乎彼此是协调一致的,它在事实上也不是被整合在一起的.
美国总统委员会的
脑死亡概念的缺陷
把脑的重要性解释为整合主要系统功能的基本器官和机体整合性的一种证明,而不是把脑的重要性解释为意识的支撑者.
不能为区分人的生物学死亡与"人"的死亡提供一个准确的合乎逻辑的基础.
这样的脑死亡定义必然导致在生命终止决策时的两可状况.
PVS与"人"的死亡
一,PVS 的概念
二,PVS 患者的道德地位
Persistent Vegetative State
(PVS) 的本质
Jennett 和Plum:
持续性植物状态的本质是"患者长期处于缺乏对外部环境适应性反应的一种醒觉状态;患者缺乏任何能够证明其具有接受或发出信息的智力功能的证据"
PVS患者的道德地位
一个只能发挥生物学功能而没有内在人格生命的人体并不能支撑起一个道德主体.
处于PVS的人即便不是在生物学意义上,那也是在道德意义上死亡了.
PVS的确标志着能够做出承诺和形成道德主张的实体的消失.
二, 安乐死
安乐死的概念
安乐死的伦理学问题
一,当代医学进展所面临着的,回避不了的问题:安乐死问题
科学是万能的吗
死亡是可以避免的吗
安乐死的实施是临床实践中长期存在的事实
二,国内研究现状
(1)缺乏系统研究.缺乏公认的理论框架和结构体系.
(2)缺乏深入性.研究多停留在表面,某些不恰当的伦理学辩护有蔓延趋势.
(3)缺乏对话语境.现行概念并不准确且易令人误解,缺乏共同对话的语境.
安乐死的概念
对现有安乐死定义的分析
安乐死定义的哲学论证
案例1:农药致死的"安乐死"
河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年,感情一直很好.1993年12月吴秀云被确诊为肝碍晚期.病情不断恶化,使她常常疼痛难忍.吴秀云 曾多次求丈夫找来安眠药,欲安乐而死,但丈夫刘沙波都将妻子说服.1994年9月8日夜,吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停,吴秀云央求丈夫找药来尽早结 束痛苦,刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子,可又一时找不到安眠药,他就倒了半杯农药递给妻子,吴秀云将农药全部喝下,在丈夫的怀抱里死去.吴秀云给子女留下 了一封遗书,表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死,并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法.宁陵县人民法院经审理后,认为刘沙波已经构成故意杀人罪,判有期徒 刑三年
案例2:棉被窒息的"安乐死"
陈莉是苏北淡庄村村民.她于1985年与杜海芝结婚,婚后感情一直很好,并育有一子.1993年7月,陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌.妻子陈莉到处 求医,希望他能够活下去.然而,虽经积极治疗,但杜海芝的病情越来越重,已经到了无法治救的晚期.杜海芝多次想自杀,他曾把菜刀,剪刀藏在枕头下边,也曾 企图用腰带上吊自杀,但都被发现而自杀未成.晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受,他多次请求早点结束这一切,请求早死.1994年1月3日的晚上,杜海芝不 断陷入昏迷,于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头,用布带套着他的脖子,洗衣板抵压着他的咽喉,不久,杜海芝便死去.1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局 逮捕.经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪.但由于死者的疾病不可医治,患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小,因此,依法从 轻处罚,判被告人陈莉有期徒刑三年
一,对现有安乐死定义的分析
(1)"无痛致死"和"无痛引致快速死亡".
缺陷:"无痛"和"快速"都不是安乐死的定义的必要条件.可有大量的反例论证.
反例1:
粗心的医生由于疏忽,错把某种肌肉注射的药物按静脉输入给药,引起患者"无痛而且快速"的死亡.
反例2:一场意外的车祸导致一个人"无痛和快速"的死亡.
反例3:"无痛而且快速"的谋杀.
反例4:希特勒的"安乐死"正是利用了这种意义不明确的定义去使用这个术语.
希特勒的"安乐死"计划从二战前开始筹划,到1939年9月1日通过了一项法令而全面开始实施时,就有275,000人在毒气中心被用毒气杀死.在国家机 构中的任何一个人,只要他被认为不能做"有用的"工作,他就被送入毒气室中杀死.唯有他们的死亡方式才被想到是相对"安逸"的.
结论:
"无痛致死"和"无痛快速引致死亡" 只是说明了安乐死的死亡的方法,却忽略了在安乐死概念中所包含的更加微妙的东西(如安乐死的对象及其意愿,采取安乐死行动的动机).
(2)《中国百科全书·法学卷》"对现于代医学不可挽救的逼近死亡的患者,医生在患者真诚委托的前提下,为减少患者难以忍受的剧烈痛苦,可以采取措施提前结束患者的生命".
(3)《韦伯斯特大学字典》:
"Euthanasia : the act or practice of killing or permitting the death of hopelessly sick or injured individuals in a relatively painless way for reason of mercy".
(4)Tom Beauchamp:
肯尼迪伦理学研究所Tom Beauchamp 的安乐死定义,尽可能地考虑到了安乐死实施的理由,患者的痛苦,安乐死行为与死亡的关系以及安乐死实施的方法.
二,安乐死定义的哲学论证
Euthanasia的词源学意义 eu--"好"; "thanasia"---"死".
目的之一是对这个宽泛的"好死"观念进行精炼并且给出准确的内容,逐步接近一个更合理,更准确的安乐死的定义.
安乐死定义应包括的要素:
1)安乐死的对象;
2)安乐死行动的理由;
3)安乐死对象的意愿;
4)安乐死行动与死亡的关系;
5)安乐死的实施方法.
安乐死的对象
一个患者A的死亡属于安乐死,仅当:
1. 有充分的当前证据使医生B确信患者A在当前医学条 件下毫无救治可能,并且正遭受着难以忍受的痛苦.
安乐死行动的理由
一个患者A的死亡属于安乐死,仅当:
2. 医生B意在患者A死亡的首要理由是中止A的实际上的痛苦,
安乐死对象的意愿
一个患者A的死亡属于安乐死,仅当:
3. 对患者A实施的安乐死须是根据患者A的诚恳要求而进行的.医生必须确信:患者A作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性决定.
安乐死行动与死亡的关系
安乐死逻辑上的又一个必要条件应该是:
4. 患者A的死亡至少是另外一个人,即医生B的意图.B的行动与A的死亡有直接因果性关系.
安乐死的实施方法
一个患者A的死亡是安乐死,仅当:
5. 除非对选择一种相对更痛苦一点的引起死亡的手段有压倒一切的理由,引起患者A死亡的手段是做为尽可能无痛而选择的.
即,安乐死的必要充分条件是,当且仅当:
1〕 有充分的当前证据使医生B确信W患者A在当前医学条件下毫无救治可能,并且正遭受着难以忍受的痛苦.
2〕 医生B意在患者A死亡的首要理由是终止患者A的实际上的痛苦.
3〕对患者A实施安乐死的行动必须是根据患者A的诚恳的要求而进行的.医生必须能够确信:患者A正在作出的决定是一个有行为能力的人做出的理性的决定.
4〕A的死亡至少是另外一个人,即医生B的意图,B的行动与A的死亡有着直接因果性关系.
5〕除非对选择一种相对更为痛苦的引起死亡的手段有压倒一切的理由,引起A死亡的手段应该是做为尽可能无痛而选择的.
以上5项内容分别构成安乐死的必要条件,必要条件之和构成安乐死的充分条件.
关于死亡类型
中国政法大学的卓小勤:
最基本的几种死亡方式:
自然死亡(natural death)
意外死亡(accident death)
自杀死亡(suicide death)
他杀死亡(homicide death)
安乐死亡(euthanasia)
关于希特勒的"安乐死"
安乐死的对象---- "劣等民族" .
安乐死行动的理由(安乐死的意图)---- "国家供养那些无法医治的患者对国家是不利的".最终目的是"雅利安优越性".(Aryan supremacy).
安乐死对象的意愿----从来不是自愿的,从来未获得受害人的知情同意,而且如果那些受害人知情的话,他们也决不会同意.
纳粹"安乐死计划"的实施从来就没有真正使用仁慈的和尽可能无痛的手段.
关于被动安乐死
不给或撤除的是无效的治疗措施.
患者有权决定是否接受某种治疗或是否拒绝某种治疗.
在不给或撤除生命支持措施的情况下,患者的死亡是其疾病自然过程的结局,而不是医生的医疗干预的结果.
安乐死的伦理学问题
反对安乐死的论证
支持安乐死的错误论证
安乐死的伦理学辩护
一,反对安乐死的论证
道义论:
违背了"生命神圣"的原则.
违反了医生治病救人的基本义务
后果论:
阻碍医学的进步.
"滑坡"论证.
二,支持安乐死的错误论证
1. 利他主义论证:
安乐死有利于家庭,有利于社会.
2,安乐死"义务论":
"人类选择死亡是权利,也是一种义务".
三,安乐死的伦理学辩护
评价安乐死的伦理学框架
安乐死的伦理学辩护
评价安乐死的伦理学框架
有利原则( beneficence)
自主原则 ( autonomy )
公正原则 ( justice)
有利(beneficence)原则
Beneficence----"仁慈","善良"和"慈善"的行动; "利他","爱"以及"人道" .
有利----有意的助益他人的行动.
义务的善行----一种帮助和促进他人更重要,更合理利益的义务.
一个人X对另一人Y具有确定的助益义务,当且仅当:
1. Y处于重大的生命或健康损害,或其他某种重大利益损失的威胁之中.
2 . X的行动是防止这些损害或损失发生所需要的.
3. X的行动具有极大的可能性防止这些损害和损失发生.
4 . X的行动对X而言不会有很大的风险,代价或负担.
5. Y所期待获得的好处大于X可能遭受的伤害,代价或负担.
自主(autonomy )原则
Autonomy----"autos" ( self ) 和" nomos" ( rule, governance, 或 law).
生命伦理学理论背景中的"自主"----个人的自我控制,即避免他人对个人有意义的选择进行控制,干预和限制.
公正 (justice) 原则
公正:根据一个人应得的赏罚,公平,合理,合适地对待一个人.
亚里士多德:正义是一种涉及人与人之间关系的社会美德.
John Rawls:公正乃"是社会制度的首要价值,正像真理是思想体系的首要价值一样.
安乐死的伦理学辩护
"道德是一种手段,而且仅仅是一种手段,保证我们在正确的地方,正确的时间,以正确的方式,作出正确的判断和正确的行动".
麦金太尔
《追寻美德》
患者利益的原则是安乐死辩护中最为重要的原则.从患者的最佳利益出发是在安乐死中人们在道德上唯一应该进行的考虑,它也是人们最容易接受的理由.
对于自己的最佳利益,患者自己具有无可争辩的自主权.
从患者利益出发也是公正原则所要求的.
讲授到此结束
谢谢大家
在医疗实践中,医务人员常常不得不作出的至关重要的决定之一是涉及生与死的决定:何时不给或撤除生命支持措施是合适的 甚至何时主动地结束一个人生命是合适的 也就是说,当一个人开始思考安乐死这类问题时,他首先触及到与此直接相关就是什么是"死亡"的问题.
在作出死亡决定时,人们常常并不清楚的是:我们决定的是何种"人"的死亡 "人"的本体论地位如何 我们应该在什么条件下,什么语境下使用这一个"人"的标准 是否能够仅仅根据其所拥有的某种生物学的性质来确定"人"的存在 或者还应该引入其他因素,诸如意识,自我意识,理性,与他人和社会交往以及道德判断的能力 如果"人"只不过是基本的生物体,那么据此对类似美国昆兰(Quinlan)那样的患者作出关于"人"的资格判断时,就会比根据罗列出一大串的复杂的心理 社会因素来做判断要容易得多."人"的概念与"人"的死亡的紧密的相关性表明,如果在哲学家,医务人员和公众之间缺乏对于"人"的主要构成因素或必要和充 分条件的一致性看法,那我们就根本无法在"人"的基础上建立一个"人"的死亡概念以及由此而产生的"人"的死亡定义.
关于哪一种实体拥有"人"(person)的资格的哲学讨论,首先出现在人工流产的争论中.不过今天"人"这一概念也出现在诸如有关新的生殖技术,克隆技术应用于人,脑移植,裂脑人,人类基因组研究,非人动物的道德地位以及安乐死问题的讨论中.
关于人的本体论讨论的最重要的进展是把生物学意义上的人(human being)和人格意义上的"人"(person)区别开来.
美国著名医学理论家,生命伦理学家H. Tristram Engelhardt认为,人的生物学生命或生物学意义上的人类是指在生物分类中属于脊椎动物门,哺乳类,灵长目,人科,人属的有机体.的确,人是占有空 间的一个物体,"把一个实体鉴别为人类的一个成员乃是把他放在分类中的一个具体位置上.通过把一个实体鉴别为人类,人们表明他具有灵长动物的特征,诸如长 长的肢体,五指(趾)手脚,以及更多的专门化的神经系统".
但生物学意义上的人(human being )的定义只揭示了人类存在的某些事实,这样的定义是按照动物的形象创造出来的一种存在,它只是描绘了人的摹拟像而不是人的真正形象.显然,从生物学的角度 来看,我们能够很容易地给人类下定义并确定其在动物世界的位置.但当我们在试图理解人与人之间的关系时,或者当我们在试图认识我们自己的时候,这一定义则 是毫无价值的."只有"人"才能成为社会中道德共同体的成份;只有"人"才关心道德论证并可以被这些论证说服;只有"人"才能表示同意.去选择,去表示同 意乃是去意识到自己正在做的事,这需要自我意识的自我反思性(self-reflexivity).道德共同体这一观念预定了这样一些实体的共同体:他们 是有自我意识的,理性的,可以自由选择和具有一种道德关怀感.正是只有当这些实体有兴趣理解他们在什么时候是以值得责备或值得称赞的方式行动时,道德商谈 才成为可能.在他们期望与共同的道德权威合作的范围内,他们创造了和平的道德共同体".根据这样的观点,"人"是一个能思维,有理解力的存在者,他能够推 理和反思并且能够认识自我.他可以在不同的时间和地点进行同样的思考.他之所以能够做到这一点,只是由于他拥有与思维须臾不可分离的"意识",特别是自我 意识.只有"自我意识"才是"人"的特殊规定性.
虽然自我意识是作为一个"人"的必要条件,但它尚不足以成为一个"人"的充分条件.作为一个"人",他不可能是孤立的,他的意识或自我意识,或意识经验的 能力(可以理解为对自我的经验能够觉知的能力),是不可能在与他人和社会相隔绝的条件下形成,既使他拥有一个健全的身体和大脑.因此作为一个"人",或人 的人格生命,至少应该具有以下这样三个层面的意义:
1,"人"的生物学层面的意义.
作为一个"人",他拥有他独特的遗传物质,即人科人属(Homo Sapiens)所特有的并带有其个人特点的23条染色体极其上面的基因,以及与之有关的具有特定物质形态和机能,拥有发展意识经验潜能的脑,并具备发展 与社会互动的潜能.认为受精卵就是人的那些人,将人归结为某一基因组或一堆遗传物质,这是一种新形式的生物学决定论,即基因决定论.由于他们将人的本质归 结为基因,因此也可称之为基因本质主义.但不可否认的是,具有这一特定物质形态的人体和人脑又是成为一个"人"的必要条件.包括Engelhardt等学 者在内的一些生命伦理学家,在将生物学的人(即他们所说的人的生物学生命)与社会的人(即他们所说的人的人格生命)加以区别时,忽视了具有特定物质形态的 人体和人脑是成为一个"人"(person)的必要条件.在他们说,天使,外星人等等是"人"时就忽略了这一点.如果天使是人,上帝也应该是人,但上帝是 按自己形象造人的,结果上帝也是人,这就导致了一个悖论.外星人如果与人拥有一样的机体和脑,当然也是人,但如果不是,很难称之为"人".也许称他们为" 类人"更合适.同理,即使将来研制出具有意识经验能力的机器人,他们也不是"人",也仍然是"机器人",也是"类人".如果将来能够将一个有智慧的脑袋割 下来,安在富含特殊营养的容器上,它能与周围的人对话,交往,我们也不能称这一装置为"人",也许也可以称之为"类人".
2,"人"的心理学层面的意义.
作为一个"人",他必须具有自我意识,或具有意识经验的能力.只有"人",才有自我意识,才有意识经验的能力,这一点是较少争议的.某些高等哺乳动物,尤 其是与人朝夕相处的高等哺乳动物或许也有自我意识的萌芽,但毕竟与人是无法同日而语的.高等哺乳动物是否有意识经验的能力,是一个有争议的问题.当像亚里 士多德等古代哲学家强调唯有人才有"理性灵魂"时,或洛克等近现代哲学家强调唯有人才有理性时,他们是正确的,"理性"可以包括在意识经验能力之内.但如 果将自我意识以及意识经验能力作为"人"区别于任何其他存在物的特殊规定性,这就意味着要将受精卵,胚胎,胎儿,新生儿,PVS患者,脑死亡的人以及也许 还有极端严重的痴呆症患者排除在"人"之外,因为他们没有或者业已不可逆地丧失了意识经验能力.
3,"人"的社会学层面的意义.当我们将自我意识,意识经验能力作为"人"的另一个必要条件时,我们马上就会联想到这个意识经验能力是如何发展出来的,仅 仅有人体和人脑是否足够充分.那么我们的答案是,人体和人脑是发展意识经验能力的必要条件,但仅仅有人体和人脑还是不够充分的.狼孩以及其他由动物抚养大 的孩子都缺乏意识经验能力,而且过了儿童发育的一定临界期后,即使具备人体和人脑这个必要条件,也难以发展出意识经验能力.而且作为一个"人",决不是任 何意义上的罗宾逊,即使罗宾逊(xun),最后也还是有个星期五.任何时候,任何地方,"人"总是处于一定的社会中.意识经验能力不同于任何机械的,化学 的和生物学的结构.它是在人与人之间的社会生活中完整地形成,是在参照"你"和"他"这面反躬自照的镜子才能形成,是一个生物学意义上的人在与社会的互动 (interaction)中才能形成.而这一特性是一个人之所以成为"人"的本质特征.当马克思说,人的本质是社会关系的总和时,当代社群主义说"人" 总是嵌在一定社群之内,当代女性主义主张自我是"关系中的自我"时,都是在强调"人"所特有的这一社会关系性质.因此参与社会互动也应该是作为一个"人" 的必要条件.按照这个条件,受精卵,胚胎,胎儿,PVS患者,脑死人以及也许还有极端严重的痴呆症患者被排除在"人"之外,因为他们没有或者业已不可逆地 丧失了社会互动能力.但是,对新生儿的问题我们还应该这样考虑:虽然它还没有具备意识经验能力和社会互动能力,但它已经处于这些能力的实际的而现实的发展 之中.
这也就是说,人格意义上的"人"是拥有独特的生物学分类中人(Homo Sapiens)的独特基因以及与之有关的具有特定物质形态结构(尤其是脑)和机能,具有自我意识,有理性的,处于社会关系中拥有一定社会角色并可以成为 道德主体的实体.这个有机体具有一系列不同于其他物种的生物形态,生理,心理和社会方面的特征.
在我们的讨论中,重要的并不是我们属于人类这一物种本身,重要的是我们是"人"这一事实.人与"人"之间这种至关重要的区别,将对生命伦理学在如何对待" 人"的生命与人的单纯生物学生命的方式上产生重要的影响.一旦这些区分被清楚地划出,我们就能揭示出在安乐死道德争议中一些困扰着我们的有关的概念问题.
何谓"死亡"
"死亡"的概念无法像"疾病"的概念那样只靠医学的标准就可以确定,这是因为死亡概念涉及到更一般的,有关生死意义的形而上学的预设.临床上的死亡概念和 死亡的检测方法都应该,也的确主要是受这种形而上学的死亡概念的影响.如果有些哲学家和医学家认为死亡的决定主要是医学界的任务,那么他们就忽略了这样一 个事实:基本的哲学问题并不能还原为生物科学和医学的问题.即使他们认为死亡是一个纯粹的医学或生物学的问题的话,他们也仍然是选择了一个涉及死亡概念的 哲学的立场.换句话说,他们的立场只不过是认为死亡是个靠经验就可以确定的事情而已.作为一条规律,人们越是相信能够避免涉及有关死亡的哲学上的预设,这 些有关死亡的预设就越不严谨.因此,与其回避哲学上关于死亡概念的讨论,倒不如首先分析清楚哲学上的死亡预设.当然,除了在哲学意义上的死亡概念之外,也 的确还存在着确定死亡是否已经发生的某种具体的死亡的操作概念,以及有关检测死亡的方法学概念.我将分别论述它们.
1,死亡的形而上学概念
在我们的生命中,几乎一切都不是那么确定的,但我们的死亡对于我们是确定的(死亡的确定性和死亡时间的不确定性).我们的一切,甚至我们的生命都可以被夺 走,但无法夺走我们的死亡.死亡是我们最切身的东西.虽然我们依然对死亡陌生,虽然我们并不认识死亡,但这只是因为死不是生,人不能活着经历死而已.
直到最近,生命的终止一直是困扰着人们的一个问题.死亡的定义究竟如何 现行的规定与现代科学知识相差甚远."缺乏生命功能"这个古老的公式只不过又引发了什么叫做"生命功能"的问题.例如发生在美国堪萨斯州的一个案件中,法 庭认为:"仍在呼吸的人,即使已经处于无意识状态,也没有死亡".但是,一个上了断头台的人仍然可能依靠人工呼吸机维持呼吸,虽然不论用什么标准来看都不 能说他还活着.与此相似,在美国加利福尼亚州的一个案件中,有人宣称,"生命停止的同一时刻,也就是死亡发生的时刻.只有心脏停止跳动而且呼吸也停止时才 发生了死亡.死亡不是一个连续的过程,而是在某一个精确的时刻发生的事."然而,医学界却认为,死亡是一个从出生就开始的退化过程,而且就是在一般意义上 的死亡已经发生之后,死者皮肤的细胞,头发,指甲等都仍然在继续生长.
我们说"死亡"这个概念涉及到一个哲学判断,这是说这个判断是以判断者所持有的一种有关"生"的必要条件观点为前提条件的哲学判断.尽管医学家可以对死亡 做出诊断,但医学判断中充满了哲学的预设,无论这些预设是否被清楚地表达出来.这正如对任何疾病的诊断,它可以是临床上的和经验上的(不是哲学的),但如 果我们缺少一个对健康和疾病的概念作为前提条件,那么,它就是没有任何意义的.关于死亡的哲学判断预先假设了一些"生"的必要条件.当然,这些有关"生" 的必要条件是依各种文化模式,宗教传统,当然也包括科学实践的不同而不同的.
一个患者被看成是死还是活,这取决于我们对相关的死亡概念的理解.死亡的标准(死亡的生理学概念)和死亡的检测(死亡的方法学概念)应该能够从一个恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来.
人"死亡"作为人的生命时间的终结,是在人固有的生存关系上对人作了基本规定.人的死亡定义所要求的条件应该是与人的死亡最为相关的内容.对死亡所进行的 概念化描述的研究方法似乎应该基于这样一种前提:即生命机体的唯一属性应该贯彻在对死亡的确定之中.对于人而言,他所独一无二地拥有的东西并不是他能够自 动地调节和控制他自己的生理过程的能力,因为这个能力是人与其它非人物种所共同拥有的特征.教皇庇乌十二世也承认,"植物的生命不是心灵生命".如果我们 接受"人"(person)的概念,那么我们就更倾向于接受一个与在人格意义上的人的特征丧失有关的死亡概念.
一个清晰的形而上学死亡概念可以为我们提供一个确定死亡标准的参照点.人的人格能力,一个具有自我意识或意识经验能力的"人"才是人的唯一特征,所以,只有人的这一能力的完全和永久地丧失,才能标志着一个"人"的死亡.
死亡的生理学概念
与哲学意义上的死亡概念相适应的是死亡的生理学概念以及死亡的方法学概念.死亡的生理学概念是死亡的操作标准.死亡的方法学概念是死亡的检测方法.一种死 亡标准只有当表明它是从恰当的死亡的形而上学概念中合乎逻辑地推演出来时,才是有意义的.当死亡的形而上学概念有所转变时,随之必然导致相应的死亡操作标 准和死亡检测方法的变化.虽然一种新的死亡标准和死亡检测方法并不一定是由于死亡哲学概念的改变,或许它只表明是对先前标准和检测方法的精制.比如,听诊 器和心动图描记技术更精确地检测了死亡,而它们并未推出与传统的心-肺死亡标准相分离新的死亡标准.
现代医学所讨论的死亡的生理学概念有"全身死亡"和"脑死亡"."全身死亡"是传统上对死亡的理解.全身死亡是根据常规的方法,例如根据心-肺功能不可逆 终止的方法定义死亡.直到近些年前,"心脏和肺脏功能的永久性停止"一直是确定死亡的传统标准.这是因为心,肺,脑是人体的三个核心器官,这三个器官相互 之间有着必然的联系.三者之中无论哪一个首先丧失了正常功能,都会导致其它两个器官进而整个机体的死亡.例如,当一个人的呼吸或心跳停止超过几分钟后,其 它两个器官功能的丧失大多就成为不可逆转.而大脑氧后几分钟,脑神经细胞即发生不可逆的改变,并很快会引起不可逆的脑损害.全脑的死亡意味着维持呼吸,心 律,血压等生命中枢的功能丧失,这必然导致人体所有整合性功能的丧失,患者也就被宣布为死亡.虽然诸如瞳孔散大,机体对刺激无反应等这些脑死亡的现象也能 够观察到,因此也是传统上判断死亡的重要标准,但由于心脏和肺脏功能停止所致的死亡现象最容易被人们观察到(呼吸和脉搏停止),所以在临床实践中最常使用 的还是心-肺标准.
"脑死亡"是指,作为整体的大脑功能的不可逆终止.
3,死亡的方法学概念
死亡的方法学概念是指特殊的确定死亡的生理标准的方法.死亡的定义只反映了死亡的本质,而临床所需要的是从可观察的现象中找到反映死亡本质的检测方法.把 心跳和呼吸停止作为死亡的定义沿袭了数千年之久.确定传统的心-肺死亡标准的方法过去一直是观察脉搏,呼吸,血压或/和心电图描记.对于中枢神经系统而 言,可以用脑电图描记测量新皮层的生物电活动(脑电图),以及在循环系统中注射放射性的示踪物来检查大脑的血流情况(脑血管造影).1968年美国哈佛医 学院特设委员会发表的报告中提出了对脑死亡的4条判断标准: 没有感受性和反应性; 没有运动和呼吸; 没有反射(主要是诱导反射); 脑电图平直.要求对以上4条的测试在24小时内反复多次结果无变化.但体温过低(体温< 32.2oC)或刚服用过巴比妥类等中枢神经抑制药的病例除外.这是著名的《哈佛标准》.该委员会做出这一提议后不久,世界医学联合会第22届大会在其" 悉尼宣言"中承认脑X摄影可能对宣布脑死亡有用.1969年,美国脑电图学会关于确定大脑死亡的脑电图标准特设委员会发表了等同于脑死亡的死亡标准.
在20世纪,人们不仅在生物医学的科学理论上获得了更多的知识,使人们对生命的认识更加深化,而且人们在技术上也取得了长足的进步,这使更为可靠的脑死亡 的检测方法成为可能.当然,一个重要的原因还在于实践中所产生的对确立一个脑死亡标准和脑死亡检验的迫切需要.这种需要是由于新的医学技术不断应用于临床 而引发的,其中最为重要的是呼吸器,复苏技术以及生命支持系统的临床应用.呼吸器的使用使现代医学有能力在患者心肺功能丧失后,用人工的方法继续维持他们 的心肺功能.人们注意到,这种医疗技术的使用经常将那些如果在过去的话就会必死无疑的患者抢救过来,并且有时还使这些患者恢复了正常水平的自主功能.不 过,也有相当一部分大脑功能已经部分地或全部地受到破坏的患者,靠呼吸器这样的人工方法使其心肺功能继续维持下去.这些事实引起了人们在死亡概念上的极度 困惑.
1985年11月10日,一个星期日的早晨5点41分,美国费城"飞行"球队的明星守门员Pelle Lindbergh在新泽西州开车撞到了水泥墙上.他的大脑广泛受创,脊髓也受到严重损伤.第二天,《华盛顿邮报》以"飞行队守门员Pelle Lindbergh被宣布为脑死亡"为标题刊登了一段消息.同一天《纽约时报》报道说,Lindbergh"脑已死亡并且恢复无望".在接下来的两天中对 这一事情的报道继续称他"大脑死亡",然而又说他在生命支持措施下"活着",说他"在死亡的上空盘旋"并且"毫无生还机会".另有一条新闻报导说他已经在 星期一被宣布为"临床死亡".最后,在事故发生并被明确宣布脑死亡之后两天的星期二的新闻报道中说:"在他家人的请求下",外科医生摘除了他的器官以供器 官移植.不过,《时报》在星期三报道中说:Pelle Lindbergh"于昨天下午在历时5个小时的器官摘除手术结束时死亡".
说一个人在星期日早晨被宣布为"脑死亡",在星期一"临床死亡",在星期二下午"死亡",这意味着什么 如果他真的直到星期二下午才死亡,引起他死亡的原因是什么 是因为摘除了他的重要的器官吗 那么,是这些摘除他器官的外科医生杀死了他吗
生命支持措施不仅能够维持人类生物学生命继续存在,而且能够并不减弱地维持人类生物学生命的存在.
我们在看一个案例.
医学和技术的进展,使一个人在脑部广泛受损甚至全部受损后靠着机械装置而仍然能够支持他的心脏功能和维持他躯体的生物活性.这些脑已死亡而借助机械装置使 其躯体的其它部分仍然活着的人类身体与人们脑海中那种身体僵硬,面色苍白的死人的印象非常不同,摸上去他们的身体是温暖和柔软的;他们还在呼吸着,尽管是 在机械装置的帮助下;看上去他们面色粉红,似乎还是活着的样子,因为他们事实上是活的.像玛莎尔这样的大脑已经死亡而躯体的其它部分还活着的妊娠妇女已经 被成功地维持到分娩之时,就已经表明这样的身体满足了生物学生命的重要标准之一,即生殖能力.现代的医学技术把脑死亡与整个机体死亡的必然联系切断了,把 脑功能与心肺功能间密切的和直接的联系分离了.正是这种分离导致了诸如在球星Pelle Lindbergh死亡事件中人们对死亡概念的极度困惑.正是这种分离使得呼吸心跳停止的死亡概念以及根据这个概念所制定的死亡标准显然是过时了.而且也 这是这种分离迫使人们对死亡的概念和标准以及死亡决定重新进行思考.
在1959年,"脑死亡"的概念首先出现在法国.法语中"coma depasse"一词字面的意思是"超昏迷"(beyond coma).这个词是为了描述与呼吸能力不可逆丧失联系在一起的不可逆昏迷状态而被法国的神经病学家们所造出来的一个术语. 这是指那些在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态.这些患者对刺激完全没有反应,也没有自主呼吸.在他们大脑的表层和深层都测量不到生物 电活动.如果把他们的呼吸器撤除,那么他们的心跳只能维持短短的一会儿.
H. Beecher领导的哈佛医学院特设委员会在1968年发表的一个报告中作出了这样一个结论:处于不可逆昏迷中的人可被宣布为死亡.虽然该委员会并没有明 确地把全脑受破坏与人的死亡等同起来,或者说并未直截了当地提出一个脑死亡定义,但毫无疑问,该委员会的提议对人们重新准确理解"死亡"的确具有实质性的 影响.
关于脑死亡的最具有权威的解释,可以认为是美国的"医学和生物医学以及行为研究中伦理问题研究总统委员会" 的报告所提供的有关脑死亡的两个相互一致的解释.其中一个是"整合功能"的观点,另一个是"主要器官"的观点.
Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, Defining Death :Medical ,Legal and Ethical Issues in the Determination of Death, Washington: Government Printing Office, July 1981.
"整合功能"观点认为,由各器官所构成的人体系统的功能形成了生命,这个系统的中心就在于心,肺,脑所形成的一个三角的中心.当大脑死亡并且由呼吸机取代肺脏功能的时候,其它器官仍然可以具有功能,但是在这种状态下器官的工作并不是被真正地整合在一起的.
"主要器官"的观点把大脑特别是脑干视为对其它器官功能进行整合的一个器官,如果其它器官的连续性活动是从重症监护病房(ICU, Intensive Care Unit)的仪器上而不是从未受损的大脑中获得指示的话,那么,既使这些器官的功能看上去似乎彼此是协调一致的,它在事实上也不是被整合在一起的.
如果把全脑死亡定义为"作为整体的大脑功能的不可逆终止"的话,上述观点实际上就是对这一定义的最充分的论证.根据美国总统委员会的观点,"整合功能"和"主要器官"的解释对死亡的定义而言只是在重点上有所不同,而并不存在意义上的区别.
这样看来,尽管脑死亡(全脑死亡)的表述是在近年来医学科学发展的背景下才出现的,但是按照在美国总统委员会的报告中对脑死亡定义的解释,这个概念并没有 表示死亡形式的改变.也可以说,脑死亡的概念并不是一个新的死亡概念,它只是对死亡定义的一种新的表述而已,是对传统的心-肺死亡定义的一种精致.在很重 要的意义上,根据当代脑死亡构成的有关知识,心-肺功能不可逆的停止只是表明脑死亡迫在眉睫.在当前医学科学发展的背景下,某些心-肺功能的停止是可逆 的,而脑功能的停止则表明死亡的不可逆阶段已经开始.因此,仍然把心-肺功能的停止作为死亡标准显然是不够充分的,因而是不合适的.在这个意义上,脑死亡 标准能够为人们提供一个更充分的死亡标准,所以说脑死亡就等于人死,即使他的心肺功能在机械的支持下仍"工作"着.(可见,已被宣布为脑死亡的患者与安乐 死毫无关系,因为他已经死了.)
脑死亡概念的缺陷
虽然从1970年开始,关于脑死亡定义的发展引起了成文法的改变,脑死亡的死亡定义在此后的10年间得到良好的确立,过去所存在的一个人何时死亡与人们何 时不再有义务维持一个人的生命之间的有害的混淆开始得到澄清,人们普遍认识到:当一个人的大脑死亡时,不仅可以说人们不再有义务维护他的生命,而且可以说 他已经死了,他已经不再存在于这个世界上了.但是,有必要指出的是,事实上,美国总统委员会的脑死亡的定义仍然存在缺陷.至少这一脑死亡的观点暗含着把死 亡的必要条件和充分条件相混淆的这样的起码的错误.
如果脑死亡患者是靠人工机械维持生命的,即使没有心,肺,脑这些主要器官的参与,那么他的各个器官仍是以"整合"的方式来加以工作的.在重症监护病房 (ICU)里就可以证明,即使一个人的主要器官(心,肺,脑)受到严重损害,我们也仍然能够使一个人的主要器官系统的整合功能表现出来.可见,所有这些解 释的致命弱点是,它们坚持认为:只有"自主呼吸"才是可以维持机体整合功能的呼吸,才能称为是有生命的.而问题就在于,有时候有些患者没有意识,但他们脑 干并没有死亡, 因而仍能维持"自主呼吸",因此他们应该被诊断为活着.这就是一个矛盾,它使"整合功能"有无作为人是否死亡的标准站不住脚.
总统委员会试图把脑的重要性解释为整合主要系统功能的基本器官和机体整合性的一种证明,而不是把脑的重要性解释为意识的支撑者.在该委员会看来,脑死亡之 所以重要是因为它显示了作为一个整体的身体的死亡.显然,这个脑死亡的定义不能为区分人的生物学死亡与"人"的死亡提供一个准确的合乎逻辑的基础.这样的 脑死亡定义可以适用于任何一种动物.动物同样具有自我调节其作为一个整体的生理系统的能力,但它们却都不具备具有人性的那种能力.
这样的脑死亡定义必然导致在生命终止决策时的两可状况:永远丧失其意识经验能力但却具有脑干功能的患者不能被看成是脑死亡(脑死亡是指全脑死亡,包括脑干 死亡),但这类患者却可以在某些情况下通过撤除生命支持措施而"允许死亡"(letting die),甚至是满足了全脑死亡标准的患者也常常被医务人员以及常人描述为在某一时间t被宣布为脑死亡,而在此之后的生命支持措施被撤除的时候t1,又被 描述为死亡,正如在案例3中所遇到的情况那样.
导致这一脑死亡概念混乱的原因就在于,这一概念把"人"的能力还原到了人的身体的整合功能.把意识经验的能力还原成了"人"生命的非本质的,无关紧要的东 西,从而使意识经验能力在死亡决定中不起任何作用.这一缺陷是脑死亡定义中所固有的.当这一脑死亡的定义试图对处于"持续性植物状态" (PVS,persistent vegetative state )但具有脑干功能的患者的状况加以说明的时候,当这一定义试图阐明一个靠人工喂饲提供营养和水以维持生命的大脑皮层死亡的患者仍是一个"活人",而其实这 个"活人"只不过是一具"被灌注的尸体"而已的时候,这个定义的缺陷就表现得非常明显了.根据这个脑死亡的定义的观点,"持续性植物状态"的患者与全脑死 亡的患者的主要区别就在于"持续性植物状态"的患者能够不需要呼吸机的帮助而"呼吸",能够叹气,打哈欠,能够用眼睛追踪光线,对刺激有反射,而这些在 PVS患者身上所表现出来的人类活着的迹象在全脑死亡患者身上是缺如的.
我们已经在前面的章节中对人的生物学生命与人的人格生命之间作了一个重要的区别,这样的区别如果超出了具有意识经验能力的存在者的范围,就是不可理解的. 人格生命的特点是具有"意识"特征.而且,人的生命的这两个维度(生物学生命和人格生命)是不具有共同外延的.在医疗界存在着许多这样的情形:在人的生物 学生命结束之前,人的人格生命已经结束,甚至在有些情况下,人的人格生命已经结束很久,人的生物学生命依然存在.
持续性植物状态"与"人"的死亡
自1968年哈佛大学医学院提出了一个相当于脑死亡的标准以来,"死亡就在于作为整体的大脑功能不可逆地停止"这一概念在伦理学和法律上得到广泛的接受. 尽管世界上仍存在着这样或那样的不同的观点,但全脑死亡被视作"死亡"的定义,这已经被广泛地认为是一个业已解决了的问题.有关这个定义的当前争论的问题 是,处于PVS的患者是否已经死亡
"持续性植物状态"(PVS)是 Jennett 和Plum于1972年通过审慎地选择而创造出来的一个术语,用来指称那些对自己和环境都无意识,无反应,但却保留了诸如醒样-睡眠周期行为的人. Jennett 和Plum谨慎地引用牛津英语字典解释它的意思:"vegetate"是指"仅仅是物质生命的持续,缺乏智力或社会交往的能动 性","vegetative"用于形容"有机体有生长和发育的能力,但缺乏感觉和思考能力".Jennett 和Plum形容持续性植物状态的本质是"患者长期处于缺乏对外部环境适应性反应的一种醒觉状态;患者缺乏任何能够证明其具有接受或发出信息的智力功能的证 据".
通常认为持续性状态是由于患者颅脑损伤(如车祸),或患有脑血管疾病或脑瘤,或因心脏骤停,休克等导致大脑损伤等原因所致.在神经病学上,"持续性植物状 态"患者的脑干(brain-stem)结构完整,能够发挥脑干原来所具有的正常的功能,但已经失去了全部"高位脑"(大脑皮质)的功能.所有自主反应或 反映其大脑皮质水平的意识,意志和情感的行为反应缺如.持续性植物状态的患者也没有明显的疼痛或痛苦的体验,只有对刺激的反射.他们处于永久的没有意识之 中.持续性植物状态的患者与脑死亡患者不同,脑死亡是指全脑死亡,即皮层和脑干全都死亡,所以必须有呼吸器的帮助才能呼吸.而对于持续性植物状态的患者而 言,虽然他们的大脑皮层已经死亡,但他们还保留有脑干或部分脑干的功能.处于持续性植物状态的患者的临床特征为:患者能够睁眼,出现醒样-睡眠周期;有瞬 目反射,双眼可追踪物体,但不能理解其周围的事物(无认知功能);有吞咽动作,力握反射阳性,刺激肢体时有过伸或回缩反应,有痛苦表情;不能说话,不能听 从吩咐,但可有自主呼吸,还可以有咳嗽,打嗝等动作;双失禁(大小便失禁)存在.
对于多久的持续时间作为诊断标准,目前国际间尚未统一.英国和美国主张从发病起到意识障碍持续一个月以上为标准,我国1996年4月南京的"持续性植物状态"讨论会中亦确定为一个月,而日本等国家以发病到昏迷持续3个月为标准.
"持续性植物状态"的患者的发病时间经过是在1个月以上,从神经病理上看,此时脑的病理变化处于亚急性或慢性期,损伤的神经元胞体和轴突变性大多是不可逆 和难以修复的,即便有些神经营养药物在动物的急性期实验中,可以观察到有促进神经再生现象,但人的中枢神经损伤后变性,却是难以依靠药物来恢复其神经功能 的.
有研究表明,患者持续性植物状态所持续的时间愈长,意识恢复率愈低;意识恢复时间愈晚,患者的生存质量愈差.持续性植物状态持续1年以上的意识恢复率极 低,偶尔的意识恢复者,都是处于重残状态.因此人们认为"持续性植物状态"(persistent vegetative state)超过1年的,可称为"永久性植物状态"(permanent vegetative state).当然,"持续性植物状态"的患者是否可能恢复,在多大程